Додаток 6
до Порядку оформлення митними органами  результатів документальних перевірок дотримання вимог законодавства України з питань митної справи
(пункт 2 розділу II)

АКТ 
про відмову керівника підприємства або уповноваженої ним особи 
у допуску посадових осіб митного органу до проведення перевірки 

________________                                                                                 № _______
	(дата)

На підставі __________________________Митного кодексу України,
                                                               (підпункт, пункт, частина, стаття)
наказу ________________________________ від ________20__ року №______
                            (найменування митного органу)
посадові особи митного органу_________________________________________
                                                                                         (прізвища, імена, по батькові (за наявності), __________________________________________________________________________________________________________  
їх посади, спеціальні звання)
____________________________________________________________________

мали право приступити _____________ 20__ року до проведення документальної______________________________________________________
                                                                                     (планової чи позапланової) 
перевірки підприємства ______________________________________________
                                         (найменування, код за ЄДРПОУ чи реєстраційний номер облікової картки платника податків)
за місцезнаходженням___________________________________________________________________________
за період з __________ 20__ року по __________ 20__ року.
Підприємство поінформовано про початок проведення перевірки повідомленням від ________ 20__ року № ________, яке отримано ___________ 20__ року.* 
Керівнику підприємства або уповноваженій ним особі ________________     
                                                                                                               (прізвище, ім’я, 
__________________________________________________________________________________________________________
по батькові (за наявності)

пред’явлено копію наказу від ________ 20__ року №____, посвідчення на право проведення перевірки від ________ 20__ року № ____ та службові посвідчення посадових осіб. Після пред’явлення зазначених документів, керівником підприємства або уповноваженою ним особою відмовлено у допуску посадових осіб митного органу до проведення перевірки. 
Акт складено в 1 прим.
____/____/_______    ____________    _______________________________________________
         (дата)                    (підпис)         (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)

____/____/_______    ____________    _______________________________________________
         (дата)                     (підпис)        (власне ім’я, прізвище посадової особи митного органу)

*Зазначається лише у разі проведення планової виїзної перевірки.

____________________________