Додаток 
до Акта № ___ про проведення огляду території та/або об’єктів підприємства, які плануються для експлуатації у вільній митній зоні 
від ___________ 20 __ року № _____	
1. Відомості про територію вільної митної зони:

1) Загальна площа вільної митної зони (м2) _________________________

2) відомості щодо кожного окремого об’єкта:

площа (м2): __________                                  об’єм (м3): __________

(га): __________                                               довжина (км): __________

3) прилегла територія (м2): __________

3. Кількість місць для пломбування: ______________________________________
____________________________________________________________________________

4. Опис об’єкта огляду: _________________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Відомості про засоби протипожежної сигналізації: ______________________
____________________________________________________________________________

6. Відомості про засоби охоронної сигналізації: ___________________________
____________________________________________________________________________

7. Відомості про обладнання, необхідне для виконання звичайних операцій (визначених частиною четвертою статті 736 глави 12 розділу V Митного кодексу України) з товарами (у розрізі операцій, зазначених у заяві підприємства):______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

8. Відомості про навантажувально-розвантажувальну техніку (машини та механізми): _________________________________________________________________

9. Відомості про складське устаткування та обладнання:____________________
____________________________________________________________________________

Продовження додатка 
10. Відомості про наявне обладнання для зважування товарів (ваги, лічильники тощо): __________________________________________________________
____________________________________________________________________________

11. Відомості про контрольно-пропускний(ні) пункт(ти): ___________________
____________________________________________________________________________

12. Відомості про систему відеоспостереження: ___________________________
____________________________________________________________________________

13. Примітки, інші відомості: ____________________________________________
____________________________________________________________________________

14. Виявлені факти невідповідності вимогам облаштування території та/або складського об’єкта: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Члени комісії, якими складено додаток до Акта:

________________________
(підпис посадової особи митниці)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи митниці)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи митниці)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи митниці)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	

Під час здійснення огляду присутні: 

________________________
(підпис посадової особи підприємства)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи підприємства)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи підприємства)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
________________________
(підпис посадової особи підприємства)	______________________________
прізвище (за наявності), власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	
___
Примітка: під час здійснення огляду заповнюється додаток до акта про проведення огляду території та/або об’єктів підприємства, які плануються для експлуатації у вільній митній зоні.
____________________________________